※姉妹がいる場合、それぞれご回答ください。

　１．学年　※（選択してください）

　　 中1 中2 中3 高1 高2 高3

　２．クラス　※（選択してください）

　　 1組（またはA組） 2組（またはB組） 3組（またはC組） 4組（またはD組） 5組（またはE組） F組

　３．出席番号　※（半角で入力してください）

　４．生徒名　※（姓と名の間にスペースを入れて下さい。）：

　５-（１）．現在の状況　※（選択してください）：

　　 １．問題なし ２．自宅にいるが、停電・断水・浸水等が発生している ３．自宅から離れて避難していたが、自宅に戻っている（または近々戻る予定） ４．自宅から離れて避難中。自宅に戻る目途がたっていない（次の欄に詳細を記入してください。）

　５-（２）．自宅の状況（床上浸水、床下浸水、自宅（一部）倒壊またはその可能性あり、など）を教えて下さい。（5-(1)で「問題なし」以外の方はご回答ください。）

　５-（３）．自宅を離れ避難中の場合は、避難先と緊急時の連絡先を入力してください。

　６．登校について　※　選択してください

　　 1．通常通り登校できる 2．遅延が見込まれるが通常の手段で登校できる 3．交通機関の復旧の見込みは立っていないが、代替手段で登校できる 4．交通手段の復旧の見込みが立たず、登校できない

　７．その他連絡事項があれば記入して下さい。※450文字以内：