災害時現況調査用フォーム ※姉妹がいる場合、それぞれご回答ください。 1.学年 ※(選択してください) 中1 中2 中3 高1 高2 高3 2.クラス ※(選択してください) 1組(またはA組) 2組(またはB組) 3組(またはC組) 4組(またはD組) 5組(またはE組) F組 3.出席番号 ※(半角で入力してください) 4.生徒名 ※(姓と名の間にスペースを入れて下さい。): 5-(1).現在の状況 ※(選択してください): 1.問題なし 2.自宅にいるが、停電・断水・浸水等が発生している 3.自宅から離れて避難していたが、自宅に戻っている(または近々戻る予定) 4.自宅から離れて避難中。自宅に戻る目途がたっていない(次の欄に詳細を記入してください。) 5-(2).自宅の状況(床上浸水、床下浸水、自宅(一部)倒壊またはその可能性あり、など)を教えて下さい。(5-(1)で「問題なし」以外の方はご回答ください。) 5-(3).自宅を離れ避難中の場合は、避難先と緊急時の連絡先を入力してください。 6.登校について ※ 選択してください 1.通常通り登校できる 2.遅延が見込まれるが通常の手段で登校できる 3.交通機関の復旧の見込みは立っていないが、代替手段で登校できる 4.交通手段の復旧の見込みが立たず、登校できない 7.その他連絡事項があれば記入して下さい。※450文字以内: